Przyłącz się do nas!

 

Konto Stowarzyszenia:
BRE Bank Oddział Regionalny w Warszawie, ul.Królewska 14
Nr 75114010100000235613001001

 

Deklaracja członkowska – wersja DOC, wersja ZIP

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

 

Proszę o przyjęcie mnie na członka Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pełnomocników Ochrony Informacji Niejawnych.

Imię i nazwisko………………………………………………….., imię ojca……………………….

Data i miejsce urodzenia………………………………………….., Pesel………………………..

Dokładny adres zamieszkania:

……………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania oraz nr telefonu i faxu)
Dokładny adres miejsca pracy:

……………………………………………………………………………………………………………

(zakładu pracy, kod pocztowy, miejscowość, ulica i nr domu i mieszkania oraz nr telefonu i faxu, e-mail)

Zajmowane stanowisko ………………………………………………………………………………

Wykształcenie …………………………………

Poświadczenie bezpieczeństwa

nr …………………. z dnia …………………. wydane przez ……………………………………..

Zaświadczenia o przeszkoleniu

nr …………………. z dnia …………………. wydane przez ……………………………………..

Oświadczam, że Statut Stowarzyszenia jest mi znany i zobowiązuję się do jego ścisłego przestrzegania.

Do deklaracji załączam:

  1. Kopię poświadczenia bezpieczeństwa
  2. Kopię zaświadczenia o przeszkoleniu
  3. Zdjęcia – 2 szt.
Data ………………..Podpis ………………..

Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych wyłącznie do celów ewidencyjnych Stowarzyszenia.

MENU