Proszę o przyjęcie mnie na członka Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pełnomocników Ochrony Informacji Niejawnych.

Imię i nazwisko………………………………………………….., imię ojca……………………….

Data i miejsce urodzenia………………………………………….., Pesel………………………..

Dokładny adres zamieszkania:

……………………………………………………………………………………………………………
^{(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania oraz nr telefonu i faxu)}
Dokładny adres miejsca pracy:

……………………………………………………………………………………………………………

Zajmowane stanowisko ………………………………………………………………………………

Wykształcenie …………………………………

Poświadczenie bezpieczeństwa

nr …………………. z dnia …………………. wydane przez ……………………………………..

Zaświadczenia o przeszkoleniu

nr …………………. z dnia …………………. wydane przez ……………………………………..

Oświadczam, że Statut Stowarzyszenia jest mi znany i zobowiązuję się do jego ścisłego przestrzegania.

Do deklaracji załączam:

1. Kopię poświadczenia bezpieczeństwa
2. Kopię zaświadczenia o przeszkoleniu
3. Zdjęcia – 2 szt.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych wyłącznie do celów ewidencyjnych Stowarzyszenia.